Un problema de salut amb estratègies i responsabilitats compartides
L’obesitat és una malaltia crònica, complexa i multifactorial, que es pot iniciar durant la infància o adolescència, i que té com a origen una interacció genètica i ambiental. A escala poblacional, l’augment de la prevalença és el resultat de canvis en l’alimentació i l’activitat física que afecten el balanç entre ingesta i despesa energètica que, a la vegada, estan influïts pels determinants socials. Per això, les zones més desfavorides socialment i econòmicament tenen índexs més elevats (la prevalença d’obesitat infantil presenta un fort gradient social, passant del 5,1 % en la classe social alta al 15,5 % en la classe social més baixa).
Així doncs, els determinants que influeixen en l’aparició de l’obesitat no només es troben en l’àmbit individual –estils vida–, sinó també en l’àmbit familiar, escolar o de treball, en l’entorn comunitari o municipal, i hi tenen una gran influència els factors polítics i socials, que afecten a escala local, nacional i internacional. Així, cal ressaltar l’impacte global dels mercats i la globalització, l’exposició dels infants a aliments no saludables, la pressió de la publicitat, la influència dels preus en la tria d’aliments, els entreteniments digitals i l’efecte que pot tenir la legislació en tots aquests aspectes.
Des del 1975, la prevalença d’excés de pes s’ha triplicat. S’estima que l’any 2016 hi havia més de 41 milions de menors de cinc anys amb obesitat o sobrepès al món. A Espanya, en concret, les dades més recents (Estudi Aladino, 2015) indiquen que el 41,3 % de la població de 6 a 9 anys té excés de pes, repartits entre un 23,2 % de sobrepès i un 18,1 % d’obesitat. A Catalunya, segons les dades autodeclarades –no mesurades– de l’Enquesta de Salut de 2016, el 36,3 % de la població de 6 a 12 anys té excés de pes –24,8 % de sobrepès i 11,5 % d’obesitat–.
L’excés de pes infantil és un problema de salut?
L’obesitat és un problema de salut pública, tant pel volum de població afectada com per la seva relació amb l’aparició o agreujament d’altres problemes de salut crònics: incrementa el risc de malalties cardiovasculars, diabetis tipus 2, determinats tipus de càncer, hipertensió arterial, artrosi, etc., i ocasiona una disminució tant de la qualitat com de l’esperança vida de les persones afectades. Malgrat que es dona molta importància a l’obesitat infantil per la seva relació amb l’obesitat de l’adult (l’obesitat infantil és un important predictor de l’obesitat en la vida adulta), cal remarcar que l’excés de pes infantil té repercussions mèdiques i psicològiques durant la mateixa infantesa, que incideixen en els processos maduratius en l’àmbit físic, psicològic i social.
Per això, el consell d’alimentació adequat des de l’atenció primària –equips de pediatria–, com també la promoció d’uns estils de vida saludables –alimentació, activitat física, etc.– en l’àmbit comunitari són una eina promotora de salut que s’ha d’iniciar en els primers estadis de la vida, i fins i tot abans. L’estat nutricional de la mare abans i durant l’embaràs és un dels factors més directament relacionats amb la salut de la futura gestant i els seus fills. L’alimentació durant els primers anys de vida de l’infant és, sens dubte, un moment crucial, perquè a més de facilitar un bon estat nutricional, un creixement òptim i prevenir determinades malalties i trastorns, el procés d’aprenentatge d’hàbits alimentaris saludables pot ajudar a consolidar un estil de vida i de relació amb el menjar saludable, que es mantingui més enllà de la infància i l’adolescència.
Així doncs, per una banda, la lactància materna, per exemple, s’ha demostrat com una eina eficaç per a la prevenció de l’excés de pes, així com la limitació de la ingesta de proteïna –carns, sobretot vermelles i processades, postres làcties, etc.– i de sucres –begudes ensucrades i sucs, galetes, cereals d’esmorzar, postres làcties, etc.– durant el procés d’alimentació complementària –i durant tota la infància i adolescència–, i el fet de permetre la regulació de les quantitats de menjars als infants d’acord amb la seva sensació de gana i sacietat. D’altra banda, cal recordar que l’alimentació facilita espais privilegiats per a la comunicació i l’intercanvi i els àpats han de ser, a més d’una font adequada d’aliments, moments de contacte, de relació i d’afecte, i s’haurien de potenciar per convertir-los en oportunitats on estrènyer els vincles entre infants i adults.
La prevenció i el tractament de l’excés de pes en infants no es basa en la restricció de cap grup d’aliments concret ni molt menys en dietes hipocalòriques –baix contingut d’energia– o en programes especials i intensius d’esport. El pilar de la prevenció i també del tractament és l’abordatge conductual per tal de modificar els hàbits alimentaris i els patrons d’activitat física, a fi d’assolir un estil de vida saludable i satisfactori.
Com mengen els nostres infants?
Segons les dades de l’esca (Enquesta de Salut de Catalunya) de 2017, el 60 % dels infants ha consumit menjar ràpid en l’última setmana entre una i tres vegades, i entre el 44 % i el 55 % ha pres, amb la mateix freqüència, begudes ensucrades i aliments ensucrats respectivament. La ingesta d’aliments i snacks salats encara és més alta i arriba al 64 %. Tots ells haurien de ser, en tot cas, aliments de consum ocasional.
Segons dades de l’estudi enalia (Enquesta Nacional d’Alimentació en la població Infantil i Adolescent), desenvolupat per l’aecosan (Agència Espanyola de Consum, Seguretat Alimentària i Nutrició) entre 2012 i 2015, el consum d’aliments com ara les fruites i hortalisses, el pa, arròs o pasta (si són integrals), els llegums i la fruita seca és inferior al recomanat. A la franja de 3 a 9 anys, per exemple, el consum mitjà diari de fruita seca és insignificant (no arriba als 0,5 g al dia), la ingesta de llegums –105 g a la setmana– no arriba a l’interval més baix de les recomanacions –2 racions per setmana– i el de verdures és clarament deficient i no arriba a cobrir una de les dues racions diàries recomanades. La ingesta diària de fruita se situa en una sola ració al dia (la recomanació és de 2 a 3, com a mínim). En canvi, diàriament els infants espanyols consumeixen 1-2 racions de carn i derivats (la recomanació seria un màxim de de 3-4 vegades a la setmana). En contra del que se sol afirmar, el consum de peix és adequat, i també el del grup dels lactis. És elevat el consum de brioixeria, cereals de l’esmorzar, postres làcties, xocolates, sucs i altres begudes ensucrades.
A partir d’aquest patró de consum s’evidencien els punts sobre els quals cal desenvolupar el consell alimentari en la població infantil i les seves famílies.
Alimentació i acompanyament saludables
La majoria d’entitats i organismes dedicats a la promoció de la salut a través de l’alimentació coincideixen en les característiques globals que haurien de tenir les pautes alimentàries per tal de fomentar la promoció i protecció de la salut i prevenir trastorns causats per excessos, dèficits i desequilibris en la dieta: en general, els models alimentaris més saludables es caracteritzen per un consum majoritari d’aliments d’origen vegetal –en el nostre entorn: fruites, hortalisses, llegums, pa, arròs, pasta, patates, fruita seca, oli d’oliva–, que s’acompanya de petites porcions de peix, carns blanques, ous i lactis, frescos i mínimament processats, així com d’aigua com a beguda principal.
En el nostre entorn, el patró alimentari recomanat més habitual és el mediterrani tradicional, i és considerat, per la comunitat científica un dels models alimentaris més saludables del món. Les característiques de la dieta mediterrània, a la qual s’associa un menor risc de patir malalties cardiovasculars, càncer, obesitat, diabetis o malalties degeneratives, són les següents:
- Abundància d’aliments d’origen vegetal –fruites, verdures, llegums, pa, pasta, cuscús, arròs, fruits secs…–.
- Aliments poc refinats i processats, preferentment frescos i estacionals.
- Oli d’oliva –verge extra– com a principal font de greix.
- Fruita fresca com a postres diàries.
- Consum moderat de peix, aus, ous i productes lactis sense ensucrar (prioritzant iogurt i formatge fresc i tendre).
- Carn vermella en molt petites quantitats i amb poca freqüència.
- De begudes i aliments ensucrats i salats, com menys millor.
L’acte de menjar, però, tal i com s’indicava al principi de l’article, a més de ser un procés nutritiu, té connotacions importants –satisfacció i plaer, relacions afectives i espai de comunicació familiar, identificació social, cultural i religiosa, etc.–, que, a la llarga, configuren el comportament alimentari i que poden repercutir en l’estat de salut de la persona. L’alimentació també és un procés d’adaptació i aprenentatge, i cal tenir en compte que els ritmes dels nens i les nenes no són els mateixos que els dels adults, ni tampoc són iguals entre els infants. Per això, perquè es generi una bona relació entorn del menjar, és imprescindible dedicar–hi paciència i temps. Un ambient relaxat i còmode, on s’evitin distraccions com la televisió i els telèfons, facilita les bones pràctiques alimentàries, contribueix a la prevenció de malalties i dona l’oportunitat d’interacció social, aprenentatge i desenvolupament cognitiu.
En aquest procés d’aprenentatge, els adults fan un paper crucial a l’hora de determinar les preferències i aversions alimentàries i en la prevenció de futurs trastorns com l’excés de pes, ja que les conductes alimentàries i la relació amb el menjar estan fortament condicionades pel context familiar. La clau és oferir una alimentació saludable als infants i donar bon exemple, ja que és molt més fàcil que els infants incorporin els hàbits alimentaris que observen i accepten com a naturals en els seus familiars o en els referents adults en general.
L’infant al centre del procés
En l’adquisició d’hàbits alimentaris saludables en general i en la prevenció de l’excés de pes infantil en particular és important transmetre la transcendència de participar en tot el procés alimentari –la planificació, l’adquisició, la conservació i la preparació–, animant les famílies que entrin a la cuina, petits i grans, perquè preparin i cuinin allò que acabin consumint. A més de reduir la presència d’aliments processats, precuinats i menys frescos, cuinar atorga valor a l’acte alimentari i a la cultura gastronòmica del nostre entorn, alhora que obliga a planificar la compra i els menús, de manera que es pren consciència de l’alimentació, s’acaba menjant millor i amb un cost econòmic inferior. Però compartir el menjar amb amics, familiars, companys, etc., també contribueix, sens dubte, a fer de l’alimentació un moment especialment agradable.
És habitual i normal que els infants rebutgin alguns aliments (en part, a causa de la neofòbia alimentària, és a dir, la resistència a tastar aliments nous, desconeguts o poc familiars, característica de l’espècie i important per a la seva supervivència). Una actitud receptiva i tolerant, amb un acompanyament respectuós i sense confrontació, ajuda que aquests episodis siguin transitoris. Així mateix, permetre i fomentar la participació en el procés alimentari, menjar tots junts a taula i tenir cura de l’estona de l’àpat –temps suficient, sense interrupcions, etc.– contribueix que la ingesta sigui adequada i agradable.
La preocupació per les quantitats que mengen o han de menjar els infants comporta, a vegades, que es duguin a terme pràctiques gens recomanables des del punt de vista pedagògic –xantatge, coacció, pressió…– ni nutricional (menjar per sobre de la sensació de gana, fomentar el consum d’aliments poc saludables, etc.). Els adults són els responsables d’adquirir els aliments que consumirà l’infant i de decidir també quan, com i on es menjaran, però és l’infant, en definitiva, qui decideix si vol o no vol menjar i quina quantitat, ja que és capaç d’autoregular-ne la ingesta d’acord amb les seves necessitats (excepte en situacions de malaltia, on seran convenients les recomanacions específiques de l’equip de pediatria). Així doncs, partint de la base que els aliments que ofereixen els adults són saludables, el més aconsellable és permetre que l’infant mengi seguint la seva sensació de gana i sacietat, per evitar, així, haver d’insistir o forçar perquè s’acabi el plat. Aquest és un dels principals consells que es tenen en consideració en les estratègies de prevenció del sobrepès i l’obesitat des de la primera infància.
Abordatge des de la salut pública
Els governs tenen un paper essencial a crear i promoure entorns que faciliten que les persones segueixen un estil de vida saludable, actuant en els àmbits polític, comunitari, escolar i laboral. També, sensibilitzant, informant i educant la població sobre les eleccions saludables.
Per fer-ho, es requereix l’actuació interdepartamental, intersectorial i la participació de professionals de diferents entorns que actuïn coordinadament. Per tal de promoure la salut a través de l’activitat física i l’alimentació saludable el Departament de Salut va posar en marxa el Pla Integral per a la Promoció de la Salut mitjançant l’Activitat Física i l’Alimentació Saludable (PAAS), en consonància amb l’estratègia naos (Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad) del Ministeri de Sanitat, Consum i Benestar Social, i l’estratègia sobre dieta, activitat física i salut de l’oms. El paas vol arribar a tota la població d’acord amb les seves necessitats, promou l’equitat i l’aprofitament dels recursos ja existents, i treballa per capacitar els professionals i les persones per generar entorns promotors de salut i per actuar sobre els determinants de la salut.
Llista de recursos en el marc del paas per a la promoció de l’activitat física i l’alimentació saludable en l’etapa infantil:
- Programa de revisió de menús escolars (preme)
- Millorem els esmorzars i berenars dels infants
- L’alimentació saludable a l’etapa escolar
- Recomanacions per millorar la qualitat de les programacions de menús a l’escola
- Àpats en família: molt més que alimentar-se
- Recomanacions per a l’alimentació en la primera infància (de 0 a 3 anys)
- Recomanacions per a l’alimentació en la primera infància de 0 a 3 anys (tríptic)
- Exemples de menús per a l’alimentació en la primera infància (de 0 a 3 anys)
- Preguntes més freqüents d’alimentació de 0 a 3 anys
- Acompanyar els àpats dels infants: consells per a menjadors escolars i per a les famílies
- Dinars de carmanyola als centres educatius. Recomanacions per a les famílies
- Recomanacions per als menús de campus esportius i casals d’estiu
- Festes divertides i saludables. 10 consells d’alimentació per a festes i celebracions infantils
- Recomanacions sobre màquines expenedores d’aliments i begudes (meap) en els espais per a infants i joves de Catalunya
- Programa àpats en família (Departament de Treball, Afers Socials i Famílies)
- Piràmide de l’activitat física a la infància i l’adolescència
- 10 trucs per ser més actius per a infants menors de 5 anys
- 10 trucs per ser més actius si tens més de 5 anys
En resum, els 10 consells bàsics per prevenir l’excés de pes en infants són:
- La prevenció comença en el període prenatal, a través d’un estil de vida saludable i satisfactori durant la gestació.
- La lactància materna té un efecte preventiu, per la qual cosa es recomana l’alletament matern exclusiu durant els primers sis mesos i mantenir-lo juntament amb la incorporació progressiva de nous aliments, fins als 2 anys o més, o bé fins que mare i infant ho decideixin.
- És important donar exemple. Els infants aprenen del que fan els seus referents, en el marc de la família i de l’entorn més proper. Cal donar exemple seguint un estil de vida saludable que garanteixi una adequada disponibilitat alimentària a casa, que incorpori l’activitat física en la vida diària (anar a peu o en bici, en transport públic, etc.) i que respecti els horaris de son.
- Compartir els àpats amb els infants, sense presses i sense mòbils ni altres pantalles és una bona oportunitat per relacionar-se i comunicar-se amb els fills i, a més, prevé trastorns –entre els quals l’obesitat– i conductes de risc. A mesura que l’infant adquireixi més autonomia és bo implicar-lo en la compra, la tria i la preparació del menjar.
- Respectar la sensació de gana expressada per l’infant, a qualsevol edat, i s’ha d’evitar forçar a menjar si no es té gana.
- La base de l’alimentació saludable són els aliments vegetals frescos i mínimament processats –fruites, verdures i hortalisses, llegums, fruites seques, farinacis integrals, oli d’oliva verge extra–, i les carns blanques, els peixos, els ous i els làctics s’inclouen amb menor freqüència i quantitat.
- Com menys, millor: sucre, mel, melmelada, xocolata i crema de cacau, flams i postres làcties ensucrades, galetes, brioixeria, cereals d’esmorzar ensucrats, sucs i begudes ensucrades, embotits i carns processades, etc. Cal evitar aquests aliments en l’alimentació de cada dia.
- És imprescindible promoure el joc i l’oci actiu (60 minuts cada dia, que es poden acumular a partir de diferents activitats i poden fer-se en períodes curts), i limitar al màxim la televisió, les consoles, les tauletes i els mòbils. Els caps de setmana són ideals per fer activitat física familiar a prop de la natura.
- El pilar de la prevenció i del tractament de l’excés de pes infantil no són la restricció calòrica –dietes–, sinó que combina el canvi d’hàbits alimentaris, l’augment de l’activitat física, unes pautes de son adequades i la modificació de les conductes, i aquestes propostes impliquen tota la família.
- Cal evitar l’estigmatització. Els infants han de saber i han de viure que l’excés de pes –com qualsevol altra característica d’una persona– no ha de ser mai motiu de burles o assetjament. Tots som diferents i això és una riquesa de la societat.
Maria Manera i Gemma Salvador, dietistes-nutricionistes de l’Agència de Salut Pública de Catalunya.
Referències bibliogràfiques d’interès
Agència de Salut Pública de Catalunya: Acompanyar els àpats dels infants. Consells per a menjadors escolars i per a les famílies, Barcelona: Agència de Salut Pública de Catalunya, 2016.
– L’alimentació saludable en l’etapa escolar, Barcelona: Agència de Salut Pública de Catalunya, 2017.
– Recomanacions per a l’alimentació en la primera infància (de 0 a 3 anys), Barcelona: Agència de Salut Pública de Catalunya, 2016.
Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Enquesta de Salut de Catalunya (ESCA), 2017. Disponible a: http://salutweb.gencat.cat/ca/el_departament/estadistiques_sanitaries/enquestes/esca/
Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Encuesta Nacional de Alimentación en la Población Infantil y Adolescente (ENALIA), 2016. Disponible a: www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/web/seguridad_alimentaria/subdetalle/enalia.htm
World Health Organization (WHO). Commission on Ending Childhood Obesity, 2017. Disponible a: http://www.who.int/end-childhood-obesity/ en/
World Health Organization (WHO). Obesity and overweight, 2018. Disponible a: www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
http://canalsalut.gencat.cat/ca/vida-saludable/alimentacio/
http://canalsalut.gencat.cat/ca/vida-saludable/alimentacio/petits-canvis-per-menjar-millor/
